当施設規定の申込書に必要事項をご記入の上、相談室宛にご返送又はお届け下さい。
※他フォームを使用する場合は、事前にお問い合わせください。
(相談室直通電話：045-595-0070)
〒224-0024
神奈川県横浜市都筑区東山田町 1357番地
介護老人保健施設 都筑シニアセンター 相談室
申込書が施設に届きましたら、相談員より申込者様に連絡をし、面談をさせて頂きます。
生活歴、病歴、日常生活動作などのお話を伺わせて頂き、施設のご案内、入所生活の流れをご説明致します。
その際、判定会に必要な資料の作成を依頼させて頂きます。
資料が出来上がりましたら、ご返送又はお届け下さい。
〒224-0024
神奈川県横浜市都筑区東山田町 1357番地
介護老人保健施設 都筑シニアセンター 相談室
面談での一般情報、作成頂いた診療情報提供書・日常生活動作についての資料をもとに、各職種の代表が集まって、ご利用にあたっての総合的判断をさせて頂きます。
判定会議終了後、相談員より結果をご連絡致します。入所が決まった方には、入所日の調節、ご利用方法などをご連絡致します。
サービス開始となります。介護保険被保険者証、健康保険証、医療受給者証等の緊急受診時に必要な各証書をお忘れなくご持参下さい。
1か月（30日）にかかる費用の概算（単位：円）
| 自己負担割合 | 要介護1 | 要介護2 | 要介護3 | 要介護4 | 要介護5 | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1割負担 | 多床室 | 127,000 | 129,000 | 131,000 | 133,000 | 135,000 |
| 従来型個室 | 168,000 | 170,000 | 172,000 | 174,000 | 176,000 | |
| 2割負担 | 多床室 | 158,000 | 161,000 | 165,000 | 169,000 | 172,000 |
| 従来型個室 | 196,000 | 200,000 | 203,000 | 207,000 | 210,000 | |
ご契約の内容により別途加算がございます。
| Microsoft Excel (xlsファイル) |
Microsoft Word (docファイル) |
Adobe Reader (Pdfファイル) |
|
| 1. 利用申込書 |  moshikomi（34KB） |
－ |  moshikomi（20KB） |
| 2. 健康診断書 | － |  kenko（46KB） |
kenko（53KB） |
| 3. 日常生活動作 (ADL) 調査票 | － | adl（114KB） |
adl（104KB） |
※ご入所申込書は、ご入所希望者、ご家族、親族様がご記入ください。
PDFファイルを開くには、アドビ社のアドビリーダーが必要です。
お持ちでない方は、アドビリーダーのダウンロードページの画面の手順に従って、ダウンロードしてください。
診療情報提供書は、かかりつけの医師に記入の依頼をお願い致します。
日常生活動作については、入院、入所をされている方はそちらの職員へ。
ご自宅にいらっしゃる方は、ご本人様を一番理解されている方 (ご家族様、ケアマネージャー) がご記入ください。
急なご利用（当日利用相談）も含めましてお気軽にご連絡ください。
ご担当のケアマネージャーにご利用の意思をお伝え下さい。
ケアマネージャーより申込みに必要な書類を作成提出して頂きます。
3ヶ月前の1日より申込み書をFAXにて受け付けております。
直前の日程をご希望の場合は、ケアマネージャーを通し相談室へご連絡下さい。
空床情報でもご確認頂けます。
在宅での生活の様子、又、生活歴、病歴、日常生活動作についてお話を伺わせて頂きます。
その際、お体の状態確認の為、診療情報提供書作成を依頼させて頂きます。診療情報提供書は、かかりつけの医師に記入の依頼をお願い致します。
出来上がりましたら、ご返送又はお届けください。施設での送迎をご希望の場合、自宅周辺の環境も確認させて頂きます。
〒224-0024
神奈川県横浜市都筑区東山田町 1357番地
介護老人保健施設 都筑シニアセンター 相談室
面談での一般情報、作成頂いた診療情報提供書をもとに、各職種の代表が集まって、ご利用にあたっての総合的判断をさせて頂きます。
判定会議終了後、相談員より結果をご連絡致します（ケアマネージャーにも連絡を致します）。
ご利用が決定した方へは、入退所日時の連絡票・同意書・持ち物表等の書類をご利用日概ね1週間～10日前に郵送いたします。
初回ご利用の際に、受け入れフロアの担当スタッフより、ご自宅での様子などのお話を伺わせて頂きますので、入所時、ご家族様の付き添いをお願いします。
退所時には、ご入所中のご本人様の様子をお伝えしたいので、退所時間までにご来所下さい。
ご利用にあたっての質問等ございましたら、相談員までご連絡下さい。
相談室直通電話 045-595-0070
※注意事項
・ショートステイ期間中の日数分のお薬をお忘れなくお持ち下さい。
・熱、嘔吐等の症状が出た場合は、ご帰宅頂く場合もございます。
1日にかかる費用の概算（単位：円）
| 自己負担割合 | 要支援1 | 要支援2 | 要介護1 | 要介護2 | 要介護3 | 要介護4 | 要介護5 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1割負担 | 多床室 | 4,000 | 4,200 | 4,280 | 4,300 | 4,400 | 4,460 | 4,500 |
| 従来型個室 | 5,400 | 5,600 | 5,600 | 5,700 | 5,760 | 5,800 | 5,900 | |
| 2割負担 | 多床室 | 4,800 | 5,200 | 5,300 | 5,400 | 5,600 | 5,700 | 5,800 |
| 従来型個室 | 6,200 | 6,500 | 6,600 | 6,700 | 6,800 | 6,900 | 7,000 | |
ご契約の内容により別途加算がございます。
ご担当のケアマネージャーに利用希望をお伝え下さい。
日時をあらかじめご相談させて頂き、ご本人、ご家族様でおこし下さい。
施設のご案内、デイケア(通所リハビリテーション）ご利用の流れをご説明致します。
ご担当のケアマネージャーにご利用の意思をお伝え下さい。
ケアマネージャーより申込みに必要な書類を作成提出して頂きます。
面談での一般情報、作成頂いた診療情報提供書をもとに、各職種の代表が集まって、ご利用にあたっての総合的判断をさせて頂きます。
判定会議終了後、相談員より結果をご連絡致します (ケアマネージャーにも連絡を致します) 。 ご利用が決定した方へは、利用開始日連絡票・持ち物表等の書類をお送り致します。
サービス開始となります。 ご利用にあたっての質問・心配事・問題点等ございましたら、相談員までご連絡下さい。
デイケア直通電話 045-595-0071
1日にかかる費用の概算（単位：円）
| 自己負担割合 | 要介護1 | 要介護2 | 要介護3 | 要介護4 | 要介護5 |
|---|---|---|---|---|---|
| 1割負担 | 2,000 | 2,200 | 2,300 | 2,500 | 2,700 |
| 2割負担 | 3,000 | 3,200 | 3,500 | 3,900 | 4,200 |
ご契約の内容により別途加算がございます。
1か月（4回利用）にかかる費用の概算（単位：円）
| 自己負担割合 | 要支援1 | 要支援2 |
|---|---|---|
| 1割負担 | 7,400 | 9,600 |
| 2割負担 | 10,000 | 14,400 |
ご契約の内容により別途加算がございます。
| Microsoft Excel (xlsファイル) |
Microsoft Word (docファイル) |
Adobe Reader (Pdfファイル) |
|
| 1. 利用申込書 | moshikomi（34KB） |
－ | moshikomi（20KB） |
| 2. 健康診断書 | － | kenko（46KB） |
kenko（53KB） |
| 3. 日常生活動作 (ADL) 調査票 | － | adl（114KB） |
adl（104KB） |
※ご入所申込書は、ご入所希望者、ご家族、親族様がご記入ください。
PDFファイルを開くには、アドビ社のアドビリーダーが必要です。
お持ちでない方は、アドビリーダーのダウンロードページの画面の手順に従って、ダウンロードしてください。
診療情報提供書は、かかりつけの医師に記入の依頼をお願い致します。
日常生活動作については、入院、入所をされている方はそちらの職員へ。
ご自宅にいらっしゃる方は、ご本人様を一番理解されている方 (ご家族様、ケアマネージャー) がご記入ください。
ケアマネージャーが訪問リハビリ部に申し込みをします。その際に掛かりつけ医から「診療情報提供書」が必要になります。
利用頻度やサービス内容の詳細と説明、及び契約を行います。契約を締結したら都筑シニアセンター併設クリニックにて受診をして頂きます。
医師の指示のもと、指示書に沿ってリハビリを開始いたします。
| Microsoft Excel (xlsファイル) |
Microsoft Word (docファイル) |
Adobe Reader (Pdfファイル) |
|
| 1. 利用申込書 | moshikomi（34KB） |
－ | moshikomi（20KB） |
| 2. 健康診断書 | － | kenko（46KB） |
kenko（53KB） |
| 3. 日常生活動作 (ADL) 調査票 | － | adl（114KB） |
adl（104KB） |
※ご入所申込書は、ご入所希望者、ご家族、親族様がご記入ください。
PDFファイルを開くには、アドビ社のアドビリーダーが必要です。
お持ちでない方は、アドビリーダーのダウンロードページの画面の手順に従って、ダウンロードしてください。
診療情報提供書は、かかりつけの医師に記入の依頼をお願い致します。
日常生活動作については、入院、入所をされている方はそちらの職員へ。
ご自宅にいらっしゃる方は、ご本人様を一番理解されている方 (ご家族様、ケアマネージャー) がご記入ください。
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