お電話の場合
（代表電話）045-595-0021 / （相談室直通電話）045-595-0070
ホームページからダウンロードする場合
下のMicrosot Excelファイル（Microsoft Wordファイル）、Adobe Readerファイルのいずれかお好みのファイルをダウンロードしてください。
| Microsoft Excel （xlsファイル） |
Microsoft Word （docファイル） |
Adobe Reader （pdfファイル） |
|
|---|---|---|---|
| 1. 利用申込書 |  moshikomi（34KB） |
ー |  moshikomi（34KB） |
| 2. 健康診断書 | ー |  kenko（34KB） |
kenko（34KB） |
| 3. 日常生活動作（ADL）調査票 | ー | adl（34KB） |
adl（34KB） |
※ご入所申込書は、ご入所希望者、ご家族、親族様がご記入ください。
PDFファイルを開くには、アドビ社のアドビリーダーが必要です。
お持ちでない方は、アドビリーダーのダウンロードページの画面の手順に従って、ダウンロードしてください。
資料内容について
1．診療情報提供書
診療情報提供書は、かかりつけの医師に記入の依頼をお願い致します。
2．日常生活動作について
日常生活動作については、入院、入所をされている方はそちらの職員へ。
ご自宅にいらっしゃる方は、ご本人様を一番理解されている方（ご家族様、ケアマネージャー）がご記入ください。
