application

入所・申込書の請求方法
都筑シニアセンター > ご利用案内 > 入所・申込書の請求方法

入所・申込書の請求方法

お電話の場合

045-595-0021
045-595-0070

ホームページからダウンロードする場合

Microsoft Excel
(xlsファイル)
Microsoft Word
(docファイル)
Adobe Reader
(Pdfファイル)
1. 利用申込書 Excel
moshikomi(34KB)
PDF
moshikomi(20KB)
2. 健康診断書 Word
kenko(46KB)
PDF
kenko(53KB)
3. 日常生活動作 (ADL) 調査票 Word
adl(114KB)
PDF
adl(104KB)

※ご入所申込書は、ご入所希望者、ご家族、親族様がご記入ください。

ADOBE

PDFファイルを開くには、アドビ社のアドビリーダーが必要です。
お持ちでない方は、アドビリーダーのダウンロードページの画面の手順に従って、ダウンロードしてください。

資料内容について

1.診療情報提供書

診療情報提供書は、かかりつけの医師に記入の依頼をお願い致します。

2.日常生活動作について

日常生活動作については、入院、入所をされている方はそちらの職員へ。
ご自宅にいらっしゃる方は、ご本人様を一番理解されている方 (ご家族様、ケアマネージャー) がご記入ください。